“过去就怕生病多花钱，现在医保的政策好，再不用为住院和买药的事发愁了。”1月10日，在榆林市第一医院医保结算窗口办理结算手续的赵女士满意地说。
“住院难”“看病贵”问题能得到有效缓解，缘于榆林近年来不断深化DRG/DIP医保支付方式改革和医保基金监管方式的创新。
从2019年起，我国开展疾病诊断相关组（DRG）和按病种分值付费（DIP）试点。同年，榆林被确定为省级DRG付费试点城市，先后选择5家市管三级医疗机构，以及5家市管医疗机构城镇职工基本医疗保险纳入DRG付费。 2024年1月，全市实行统一DRG实际付费。
预先定价“打包付费”合理使用医疗资源
——全市DRG/DIP付费100%覆盖
“同样是脑血管病，同一家医院，我家人这次住院报销后比上次少花了1600元。”2023年11月中旬，在榆林市第二医院医保结算窗口，患者何先生家属看着手里的报销单很意外。
何先生是城镇职工，2021年至2023年期间，因椎动脉闭塞脑梗死多次住院治疗，几年下来花费不菲，尤其是病重需要住院治疗时，医疗费更是一笔不小的数目。
从何先生两次住院费用的单据可以明显看到：2021年总费用6604.04元，2023年11月总费用5001.95元，总费用下降24.26%。何先生就医负担的减轻，得益于榆林2021年7月开始推广实施的DRG支付方式改革。
“在日常生活中，参保群众治病用的每一种药、每一项检查、每一台手术的费用，都是由个人和医保来承担的。过去，医院和医生负责开药开单，不设封顶线，如此一来，就会出现小病大治，参保人多花钱、医保金多支出等情况，容易造成医疗资源的浪费。”市医保局基金科科长李丽萍介绍，为了优化医保结算模式，国家医保局便出台了DRG付费，就是根据疾病诊断、治疗方式和病人个体特征等情况，形成不同的诊断相关组，每个诊断相关组确定统一付费标准。
动态调整“特例单议”诊疗方案不断优化
——在最优治疗效果与最低医疗成本间寻求最优解
DRG支付方式下，医保部门按照事先确定的病组支付标准提前向医院付费，以激励医院控制成本、合理诊疗。但是在实际情况中，会出现临床诊疗的特殊性、患者个体的差异性、疾病发展的可变性。因此，为鼓励医院收治疑难急危重症、防止发生推诿患者现象、支持医疗机构开展适宜的新技术、引导临床规范诊疗行为，医保部门会对因病施治、合理诊疗的特殊病例予以一定医保基金补偿，被称为“特例单议”。
2023年4月22日，常女士在榆林市第一医院办理住院，入院诊断为自体免疫脑炎、莫旺病、膜性肾病等，经过23天的住院治疗，患者的病症得到有效控制。此次住院总费用57808.11元，预计DRG结算金额为3692.52元，与统筹费用偏差较大。因此，榆林市第一医院将该患者申请“特例单议”评审。
通过市经办中心的初审、复审后，又由其他医院神经内科的4名医疗专家对此次花费进行评审，最终该病例评分96分，特例单议评审后点数为554.96，最终DRG结算金额24523.68元。
据市医保局副局长刘小艺介绍，为更好地推进医保支付方式改革，提高医保基金使用效益，榆林制定了专家论证机制，组建医保专家库，发挥专家专业知识，在付费方案合理性、分组方案科学性、特病单议可行性及评审等关键环节进行评估论证，形成医保、医疗和第三方等多方参与的评价和争议处理良性机制。2020年10月至今，全市特例单议专家评审共计8000多条。
严格监管加强培训提高医疗技术水平
——医疗机构从“粗放管理”走向“精细运营”
“DRG付费基础知识、编码、结算清单如何规范填写，上传流程要注意哪些方面……”为提高各县市区医保部门和定点医疗机构相关工作人员业务水平，2023年11月14日至12月1日，市医保局对12县市区医保系统及所有开展住院服务的定点医疗机构进行了现场培训指导。
另外，为持续推进DRG付费改革工作，充分发挥医保支付方式改革对医疗服务行为的引导作用，各县市区医保局定期组织所有开展住院服务的定点医疗机构负责人及医保、病案、临床信息等相关业务人员参加培训。
在加强培训的同时，市医保局对DRG支付方式改革进行严格监管，在付费政策层面先后印发《榆林市城乡居民基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费试点工作实施方案》《榆林市基本医疗保险总额预算下DRG结合点数法付费结算方案》等，在基金预算、点数计算、基金拨付、经办流程等方面对运行机制进行了明确。监督管理层面制定了《榆林市基本医疗保险DRG付费考核方案（试行）》等文件，强化DRG付费监管考核。
改革的成效明显，其中医疗机构主动控制成本意识增强，实现以“收入为中心”向以“成本为中心”的观念转变，从而有效控制医疗费用的不合理增长。同时，医疗机构在DRG付费机制的激励下，持续提高医疗技术水平。
既要治病也要算账全力确保三方共赢
——医保基金从“被动买单”转为“精准付费”
“与以往支付方式相比，DRG付费是一种更科学、更精细的医保支付模式，医保基金支出不再是由医院‘点菜’，而是转变为医保基金‘精准付费’。”市医疗保障局党组书记、局长张静说，医保部门不再按照病人住院产生的费用支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断相关病组的付费标准进行支付。
在这种新模式下，倒逼医院进行提质控费增效。医保基金也不会超支，使用效率更高，对医疗机构和参保患者的管理也会更精准。医院控制成本后，对应收费项目变少，患者就医花费自然减少，从而实现了医保基金、医疗机构、参保人员三方共赢。
从被动“买单”的方式，转变为医保基金“精准付费”。充分发挥了DRG付费竞争性控费作用，试点医疗机构医疗总费用、基金支出均得到很好控制。2023年DRG医疗机构整体入组率为98.88%，总权重同比增长16.20%，在2022年DRG/DIP年终清算，通过“结余留用，合理超支分担”的激励约束机制，有16家医疗机构实现结余，结余与超支分担金额达到791.74万元。
通过实施DRG医保支付方式改革，倒逼医疗机构规范医疗行为，引导医护人员在临床路径的基础上开展合理检查、治疗和用药，优先使用国家集采药品、耗材，合理规范控费，个人负担明显减轻，提高了群众就医获得感。
